附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

　　附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

　　诉讼请求：

　　⒈

　　⒉

　　⒊

　　事 实 与 理 由

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　　此致

　　人民法院

　　附：本诉状副本 　 份

　　附带民事诉讼原告人             

　　年 月 日

　　注：

　　本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

　　“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。、对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

　　“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。

　　“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

　　起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。